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selfrelease eab91174db Initial commit: HealthCarePregnant project documentation and platform

Co-Authored-By: Claude <noreply@anthropic.com>

2026-06-18 09:48:05 +08:00

26 KiB

Raw Blame History

PCM 个案管理执行流程与处置闭环设计

文档定位：本文件是孕妇个案工作台（医护端）的执行流程设计与开发指导，把 1-prd §5.1（监测-分析-处置闭环）、§5.2（个案生命周期）落到"可操作、可闭环、可跟踪"的工作台执行流。

关系：上承 0-req-PCM.md（需求）、1-prd-PCM.md（PRD）、0-1-基础构想.md（个案管理师体制 / 三大本体 / 孕妇纵向时间轴）；与 3-ui-style-PCM.md（UI 规范）、4-arch-PCM.md（架构）、5-compliance-PCM.md（合规）并列。本文新增的需求点回写 0-req/1-prd，任务拆解回写 2-task-PCM.md。

语言：中文。系统定位为健康管理 / 临床决策支持，非诊断（见 5-compliance）；所有医学参数为通用默认值，须医生最终确认。

1. 设计原则

有管理主线：全页围绕一条主线运转——掌握 → 分析 → 处置 → 跟进 → 评价（个案管理闭环）。任何信息与操作都能在主线上找到位置，不再是平铺的面板墙。
重要信息一目了然：进入页面 5 秒内回答三问——这位孕妇现在什么状况？最该管哪件事？我该做什么？由顶部"态势卡"+左侧"待处置队列优先级"承载。
清晰准确地采取行动，并获取行动反馈：处置是一等公民——可打包成"一个或一组动作"、可指派、可执行、可跟踪结果（复测达标与否），形成"行动→反馈→再行动"的闭环。
沉淀全方位孕期数据湖，加工为送给孕妇的增值礼物：每一次观测、预警、处置、跟进、情绪打卡，都按"孕妇 + 孕周时间轴"汇流为纵向数据湖（孕妇本体）；孕期结束后加工成"孕期全纪录"作为增值礼物回馈孕妇（见 §8）。
身心并重：不仅监测血糖血压等临床指标，纳入情绪/焦虑维度与关怀类处置，呼应"健康监管 + 完美孕期体验"。
AI 赋能、人机协同、医生兜底：AI 出研判与建议处置单，管理师确认与个性化调整，中/高风险与急症由医生兜底；全程可解释、可追溯、留痕（合规）。

2. 已确认的关键决策（设计基线）

#	决策点	结论
D1	处置单形态	独立新实体 `Disposition`（语义清晰，不混入照护计划）
D2	页面交互	master-detail 驾驶舱：左"待处置队列" + 右"处置工作区"
D3	身心健康	纳入 MVP：孕妇端新增情绪打卡，医护端纳入身心信号与关怀类处置
D4	达标判定	先用通用默认目标参数 + 时间窗（见 §4.4 表），医生可覆盖确认
D5	转诊/会诊	本期纳入，含医生端协同

3. 核心执行闭环模型

①掌握(态势)  →  ②分析(研判)  →  ③处置(动作/动作组)  →  ④跟进(复测·结果)  →  ⑤评价(达标?)
     ↑                                                                              │
     └─────────────────────  未达标 / 新预警 / 风险变化 → 再循环  ←──────────────────┘
                  ⚡ 红旗急症随时旁路：直接升级转诊 + 通知医生，绕过常规循环

每一步的输入—动作—产出，以及个案管理师角色（评估者/规划者/协调者/监督者/教育者/倡导者）与 AI/人/医生的分工：

步骤	管理师角色	输入	动作	产出	AI / 人 / 医生
① 掌握	监督者	观测、预警、趋势、情绪、待办	浏览态势卡、选取最高优先项	锁定要处理的"事"	AI 汇总研判；人选择
② 分析	评估者	单条预警/风险/情绪信号	看数据+趋势+规则+知识溯源+AI 研判	形成处置意图	AI 研判；人复核
③ 处置	规划者/协调者	AI 建议处置单	编辑动作组→（中/高风险）确认→执行	已执行的处置单	AI 建议；人确认；医生兜底
④ 跟进	监督者	跟进项到期、复测数据回流	复测比对目标	达标/未达标结论	AI 自动比对；人判断
⑤ 评价	评估者	处置有效性、阶段达成	推进/回退个案阶段	个案阶段流转、KPI	人决策

红旗急症旁路贯穿全程：任何时刻命中危急组合（子痫前期征象、胎动消失、阴道大量出血、严重血糖异常等）→ 立即"就医/转急诊"提示 + 通知医生 + 个案升级高风险，不等常规循环。

4. 「处置单」领域模型（方案心脏）

4.1 实体关系

graph TD
  P[孕妇 Patient] --> C[个案 Case]
  AL[预警 Alert] -->|触发| D[处置单 Disposition]
  EM[情绪信号 EmotionSignal] -->|触发| D
  RF[红旗 RedFlag] -->|触发/升级| D
  C --> D
  D --> A1[处置动作 Action #1]
  D --> A2[处置动作 Action #2..N]
  D --> F[跟进项 FollowUp]
  A1 -.落地.-> RM[提醒 Reminder]
  A2 -.落地.-> CP[照护计划 CarePlan]
  D -.可派生.-> REF[转诊/会诊 Referral]
  F -->|复测回流| OB[观测值 Observation]
  F --> OUT[结果 达标/未达标]

要点：处置单向后关联触发来源（哪条预警/风险/情绪/红旗，可追溯），向前打包一组动作并生成跟进项，跟进项绑定复测指标与达标目标，复测数据回流后判定结果，闭环。

4.2 处置单状态机（Disposition lifecycle）

draft（草拟，AI 生成或手工新建）
  → pending_confirmation（待确认：中/高风险必经；低风险可跳过）
    → in_progress（执行中：动作陆续落地）
      → following_up（跟进中：动作已执行，等复测/到期评估）
        → closed（已闭环）
              ├─ outcome = met        达标（处置有效）
              ├─ outcome = not_met    未达标 → 一键发起"再处置"（新处置单，关联本单）
              └─ outcome = escalated  升级（转诊/会诊/红旗）

字段（草案）：

Disposition {
  id, caseId, patientId
  sourceType: 'alert' | 'risk' | 'redflag' | 'emotion' | 'manual'
  sourceId?                       // 触发来源实体 ID（可追溯）
  title                           // 如 "收缩压 150 处置"
  riskLevelAtCreation             // low|medium|high（决定是否需确认）
  requiresConfirmation            // medium/high = true（医生/管理师兜底）
  status                          // 见状态机
  closureOutcome?                 // met|not_met|escalated
  createdBy, confirmedBy?
  createdAt, updatedAt, closedAt?
  actions: DispositionAction[]
  followUps: FollowUp[]
}

4.3 处置动作目录（DispositionAction）

一张处置单含 1～N 个动作。动作类型对齐基础构想"干预 Intervention"分类（clinical/lifestyle/habit）+ 协调/教育/关怀：

动作类型 kind	说明	关键参数	落地能力	需医生确认
`reminder`	下发健康提醒	type(运动/休息/喝水/服药/产检/打卡)、文案	复用 reminder.dispatch ✅	否
`care_plan`	制定/调整照护计划	goals、interventions、followUpFrequency	复用 carePlan ✅	中/高风险
`monitor_freq`	调整监测频率/指标	指标、频率	新增（计划元数据）	否
`recheck`	安排复测/产检	指标、时间窗	新增 FollowUp ✅	否
`education`	推送健康教育	knowledgeId（带溯源）	复用 knowledge ✅	否
`emotional_care`	身心关怀/情绪疏导	关怀话术、随访方式	新增	否
`referral`	转诊	目标科室/机构、紧急度、理由	新增 Referral（§4.5）	是
`consult`	医生会诊	目标医生、问题	新增 Referral（§4.5）	是
`medication`	用药提醒（非开方）	药品、频次（仅提醒，不诊疗）	复用 reminder	是

DispositionAction {
  id, dispositionId
  kind                            // 见上表
  params                          // 依 kind 而定（结构化）
  status: 'planned'|'executed'|'skipped'|'failed'
  assigneeId?, dueAt?
  executedAt?, resultNote?
  linkedEntityId?                 // 落地后生成的 reminderId/carePlanId/referralId
}

安全约束：medication 仅为"提醒"，不含开方/诊断（合规：非诊断定位）。涉及临床决策的动作（care_plan 中/高风险、referral、consult、medication）须人工/医生确认后方可执行（REQ-10.3 人工兜底）。

4.4 跟进与达标判定（闭环关键）

FollowUp {
  id, dispositionId, patientId
  indicator                       // 复测指标，如 systolic_bp / fasting_glucose
  targetOperator, targetValue     // 达标判定，如 '<' 140
  windowDays                      // 复测时间窗
  dueAt                           // 到期时间
  status: 'pending'|'due'|'evaluated'
  outcome?: 'met'|'not_met'
  evaluatedObservationId?, evaluatedAt?
}

判定流程：跟进项到期 → 提醒管理师 → 孕妇复测数据回流 → 系统按 indicator + targetOperator + targetValue 自动比对 → met（闭环、记为处置有效）/ not_met（提示再处置或升级）。

通用默认目标参数与时间窗（D4：先用通用值，医生可覆盖确认；非诊断标准）

指标	达标目标（默认）	复测时间窗	急症旁路阈值（红旗）
空腹血糖 fasting_glucose	< 5.1 mmol/L	3–7 天	极高/极低需即时处置
餐后 2h 血糖 ogtt_2h/postprandial	< 6.7 mmol/L	3–7 天	—
收缩压 systolic_bp	< 140 mmHg	1–3 天	≥ 160 当日/红旗
舒张压 diastolic_bp	< 90 mmHg	1–3 天	≥ 110 当日/红旗
体重增长 weight	按孕前 BMI 周增区间（如 BMI 正常 0.35–0.5 kg/周）	1–2 周	短期异常增长→子痫前期信号
胎动 fetal_movement	维持正常胎动模式	当日复评	胎动明显减少/消失→红旗
情绪自评 mood	自评分回升至阈值以上	3–7 天	持续低落/危机表述→人工介入

以上为依据通行指南整理的通用默认值，仅用于健康管理目标设定与达标提示，不构成诊断，须由运营方医生最终确认并可按个体覆盖（高龄、既往 GDM/PIH 等收紧）。

4.5 转诊 / 会诊（D5，含医生端协同）

Referral {
  id, caseId, patientId
  type: 'referral'(转诊) | 'consult'(会诊)
  toDept?/toOrg?/toPhysicianId?
  reason, urgency: 'routine'|'urgent'|'emergency'
  status: 'requested'|'accepted'|'completed'|'declined'
  createdBy, createdAt
  responses: { byPhysicianId, at, note, decision }[]
}

协同：管理师在处置单内发起 referral/consult → 医生端工作台收到待办 → 医生接受/回复/完成 → 状态与回复回流处置单与时间线。紧急转诊与红旗联动。

4.6 情绪打卡与身心信号（D3，孕妇端 + 医护端）

孕妇端新增情绪打卡：轻量自评（如 0–10 心情/焦虑自评 + 可选一句话），有温度、低压力、非诊断（避免量表化造成焦虑）。
后端派生身心信号 EmotionSignal：如"连续 N 天低分"或"危机表述关键词"→ 生成一条待处置项（sourceType=emotion）。
医护端：态势卡显示"情绪/焦虑维度"灯；可发起 emotional_care 处置动作（关怀话术、电话随访、正念/放松推荐）。
危机信号（自伤/危机表述）→ 旁路人工即时介入，参照内容安全与转介流程。

4.7 风险门控与安全

门控：低风险处置可直接执行；中/高风险处置单 = requiresConfirmation，AI 建议不自动执行，须管理师/医生确认（REQ-10.3）。
红旗旁路：命中危急规则即时升级（转急诊提示 + 通知医生 + 个案升高风险），不等常规流程（REQ-4.3 / 基础构想附录五）。
可解释与留痕：每条处置可追溯"预警→规则→知识依据→执行人→结果"，写入审计与时间线（NFR-9 合规）。

5. 页面重构：详情两页 + 处置页「工作台」

孕妇详情拆为两页，用胶囊式 Tab 切换，共享孕妇头（姓名/编号/孕周/初始 vs 当前风险）：

「工作台」（默认） — 本页，处置执行台（掌握→分析→处置→跟进），由本文档驱动。

「健康档案」 — 数据汇集页（指标概览/趋势/全部观测/时间线/身心），由 7-indicator-PCM.md §13 驱动。

分工原则：工作台＝行动视角（要处理的事）；健康档案＝数据视角（完整数据全貌）。同一条预警在工作台是"待办的事"，在健康档案是"观测/趋势"，视角不同、不重复出现。归属：个案流程 / 照护计划 / 红旗急症 → 工作台；动态时间线 / 全部观测 / 趋势图 → 健康档案。

5.1 「工作台」信息架构与线框（master-detail，默认页）

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ← 返回   王芳 PCM-000003          ( 工作台 ▮ 健康档案 )  ← 胶囊Tab·默认工作台 │
│ ┌─ 态势卡（掌握最新情况，管理主线起点） ───────────────────────────────┐ │
│ │ 当前风险 中 ↓（趋势）  | 临床灯 ●  情绪灯 ●  | 阶段 风险分层           │ │
│ │ 待办：预警 1 · 待执行处置 0 · 待跟进复测 0 · 漏测 0                     │ │
│ │ 首要关注：收缩压 150（中风险预警，建议立即处置）                       │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌── 待处置队列（左·master） ──┐ ┌── 处置工作区（右·detail） ───────────┐ │
│ │ ▸ ⚠ 收缩压150 中风险  待处置 │ │ 【分析】观测 150mmHg·孕31周           │ │
│ │ ▸ ⏰ 血糖复测 到期         │ │   趋势：↑（近3次）| 规则 SBP-1        │ │
│ │ ▸ 〰 情绪低落 3天          │ │   知识依据：妊高征指南（溯源）        │ │
│ │ ▸ ✓ 漏测打卡              │ │   AI 研判：妊娠期高血压可能           │ │
│ │  （按优先级排序）          │ │ 【处置单】AI 建议（可编辑动作组）：   │ │
│ │                            │ │   ☑ 下发休息提醒                     │ │
│ │                            │ │   ☑ 调整照护计划（监测↑/低盐饮食）   │ │
│ │                            │ │   ☑ 安排 2 天后复测血压（目标<140）  │ │
│ │                            │ │   ☐ 发起医生会诊                     │ │
│ │                            │ │   [中风险：需确认] → 确认并执行       │ │
│ │                            │ │ 【跟进】2天后复测血压 → 达标判定      │ │
│ └────────────────────────────┘ └──────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─ 收口/参考区（个案进程） ───────────────────────────────────────────┐ │
│ │ 个案流程阶段推进 | 现行照护计划 | 红旗急症检查                         │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ （动态时间线 / 全部观测 / 趋势 → 见「健康档案」页）                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5.2 各区职责

区	职责	对应主线步骤	复用现有组件
态势卡	风险+趋势、身心双灯、待办计数、首要关注、阶段	① 掌握	升级现 CaseGuidePanel + 档案头
待处置队列（左）	按优先级聚合所有"需处置项"（预警/到期跟进/情绪/漏测），选中驱动右区	① → ②	新增（聚合 AlertsPanel）
处置工作区（右）	分析（数据/趋势/溯源/AI 研判）→ 处置单（动作组编辑+确认+执行）→ 跟进状态	②③④	新增（融合 RecommendationPanel）
收口/参考区	个案阶段推进、现行照护计划、红旗急症	⑤	复用 CaseFlowPanel / CarePlanPanel / RedflagPanel

注：动态时间线、全部观测、趋势图移至「健康档案」页（数据视角，见 7-indicator-PCM.md §13）；「工作台」只保留行动所需信息，保持专注。胶囊 Tab（工作台 ▮ 健康档案）置于孕妇头，默认「工作台」。

5.3 交互流（一次典型处置）

进入页面 → 态势卡显示"首要关注：收缩压 150" → 左队列高亮该预警。
点击预警 → 右区展示分析（趋势↑、规则 SBP-1、知识溯源、AI 研判）。
AI 生成"建议处置单"（休息提醒 + 调整计划 + 2 天后复测 + 可选会诊）。
管理师勾选/编辑动作 → 中风险需"确认并执行" → 各动作批量落地（发提醒、改计划、建跟进项）。
处置单转 following_up；2 天后跟进项到期提醒。
孕妇复测血压回流 → 自动比对目标<140 → 达标则闭环（met），未达标则一键"再处置"或升级会诊。
全过程写入时间线与审计；推进个案阶段（监测→评价）。

响应式（医护端移动形态以 平板 iPad 为主，按 iPad 适配）：

PC + iPad 横屏（≥1024px）：左右 master-detail 并排（队列 + 工作区）。

iPad 竖屏 / 窄屏（<1024px，约 768–834px）：左右改为上下堆叠，待处置队列折叠为可展开列表或抽屉。

手机：仅轻量查看/通知，不承载完整处置流。

触控适配：更大点按区（≥44px）、不依赖悬停、关键操作可点按；保持医护端专业中性风、可达性字号/对比度达标（3-ui-style §8.1）。

6. 后端改动与 API 草案

6.1 复用（不改或小改）

alerts（open/acknowledged/resolved）、reminder.dispatch、carePlan、redflag、knowledge、case 状态机、audit。

6.2 新增模块/实体

disposition（处置单 + 动作）、followup（跟进项）、referral（转诊/会诊）、emotion（情绪打卡 + 信号派生）。
趋势：基于既有 observations 计算"近 N 次趋势"（规则级，先不上预测模型，符合冷启动）。

6.3 端点草案（均含 RBAC 能力门控 + 审计）

方法	路径	说明	能力
POST	`/patients/:id/dispositions`	新建处置单（含 AI 建议生成入口）	`disposition:create`
GET	`/patients/:id/dispositions`	列处置单（含动作/跟进/状态）	`disposition:read`
POST	`/dispositions/:id/confirm`	确认中/高风险处置单并执行	`disposition:confirm`（管理师/医生）
POST	`/dispositions/:id/actions/:aid/execute`	单动作执行/回执	`disposition:execute`
GET	`/patients/:id/worklist`	聚合待处置队列（预警+到期跟进+情绪+漏测，按优先级）	`patient:read`
GET	`/patients/:id/trends?indicator=`	指标趋势（近 N 次）	`observation:read`
POST	`/dispositions/:id/followups` / 评估	建/评估跟进项（复测比对）	`disposition:execute`
POST	`/patients/:id/referrals`	发起转诊/会诊	`referral:create`（管理师/医生）
POST	`/referrals/:id/respond`	医生回复转诊/会诊	`referral:respond`（医生）
POST	`/patients/:id/emotion-checkins`	孕妇情绪打卡	`emotion:create`（孕妇/家属代）
GET	`/patients/:id/emotion-signals`	身心信号（医护态势）	`patient:read`

RBAC 矩阵新增能力须同步 0-req/auth rbac 与 5-compliance；端点继续走全局 JwtAuthGuard + CapabilitiesGuard。持久化沿用 PG 可切换仓储 + 字段级加密（敏感内容入 enc 列）。

7. 多端协同

孕妇端：新增"情绪打卡"（首页/任务页轻量入口）；复测提醒；处置产生的提醒/教育推送可见。
医生端（医护端内角色门控）：转诊/会诊待办与回复；高风险处置确认兜底。
家属端：只读身心状态概览（授权范围内），关怀提醒。
一致性：沿用单一后端真源 + useAutoRefresh（焦点/可见性/轮询）近实时收敛；实时推送列 V2。

8. 数据湖与"增值礼物"（原则 #6 落地）

每条记录都按 孕妇ID + 孕周/时间戳 汇流为纵向数据湖（即基础构想附录三"孕妇本体时间轴"），统一结构 TimelineEntry{ 类型, 关联实体ID, 数值/状态, 来源Provenance, 个案阶段, 孕周 }，覆盖：观测、趋势、预警、处置单与动作、跟进结果、情绪、知识引用、阶段流转。

工程含义：采集即入湖、富含 provenance、按时间轴对齐——这也反向要求处置/跟进/情绪都要结构化留痕（指导本设计的数据建模）。
增值礼物（孕期结束加工输出）：把数据湖加工为送给孕妇的"孕期全纪录"——
- 孕期健康曲线回顾（血糖/血压/体重随孕周）、风险与处置故事线、达标里程碑
- 关键时刻相册/里程碑（建档、首次胎动、各期节点）、情绪旅程回顾
- 可导出的"孕期纪念档案"/数字纪念册
约束：导出须经知情同意、最小化与隐私合规（5-compliance），温度优先、不制造焦虑。

9. KPI 与度量（让"反馈"可量化）

维度	指标
监管有效性	预警及时率、预警准确率、处置闭环率、复测达标率、高风险转诊及时率
行动效率	预警→处置时延、单管理师可管理人数（人机协同提效）
用户依从	监测依从率、漏测率、计划执行率、情绪打卡率
健康结局	血糖/血压达标率、不良结局发生率
身心体验	焦虑量表改善、满意度、留存

10. 需求映射与新增条目（回写 0-req / 1-prd 建议）

新增需求（建议编号）	描述	关联现有
REQ-D1 处置单	WHEN 医护对预警/风险处置，THE 系统 SHALL 支持创建含一个或一组动作的处置单并跟踪状态	REQ-6（个案）、REQ-10.3（人工兜底）
REQ-D2 跟进闭环	WHEN 处置含复测，THE 系统 SHALL 生成跟进项并按目标参数自动判定达标	§5.1 闭环
REQ-D3 情绪打卡	THE 系统 SHALL 提供孕妇情绪自评并派生身心信号供医护处置	身心健康
REQ-D4 转诊会诊	WHEN 高风险/需会诊，THE 系统 SHALL 支持发起转诊/会诊并由医生回复	REQ-4.3、医生兜底
REQ-D5 执行驾驶舱	THE 工作台 SHALL 以态势→队列→处置→跟进的主线组织信息与操作	§5.1/§5.2、3-ui-style
REQ-D6 数据湖与礼物	THE 系统 SHALL 按孕周时间轴沉淀全量数据并支持加工为孕期纪念输出	基础构想附录三

11. 分期落地路线

MVP（第一步，价值最大闭环）

后端：disposition（单+动作）、followup、通用达标参数表、referral、emotion 基础实体与端点；worklist 聚合；trends 近 N 次。
医护端：执行驾驶舱（态势卡 + 待处置队列 + 处置工作区 + 收口区），处置单创建/确认/执行、跟进达标闭环、转诊/会诊发起与医生回复。
孕妇端：情绪打卡 + 复测提醒。
跑通主线：预警 → 打包处置 → 复测 → 达标闭环；情绪低落 → 关怀处置；高风险 → 会诊/转诊。

增强（V2+）

趋势预测模型（替代规则级趋势）、处置模板库、有效性 KPI 看板、数据湖"增值礼物"导出、游戏化依从、中医辨证调养处置类型。

任务大纲（供 2-task 拆解）

T-D.1 处置单领域模型与端点（后端）
T-D.2 跟进与达标判定（后端，含通用参数表）
T-D.3 转诊/会诊 + 医生端协同
T-D.4 情绪打卡（孕妇端）+ 身心信号（后端/医护端）
T-D.5 执行驾驶舱页面重构（医护端 master-detail）
T-D.6 待处置队列聚合 + 趋势
T-D.7 数据湖时间轴归一（为增值礼物打基础）
T-D.8 测试与跨端联调；回写 0-req/1-prd/2-task

12. 待确认事项

达标目标参数：§4.4 通用默认值是否由运营方医生确认/调整（高龄、既往 GDM/PIH 收紧规则）。
会诊/转诊承接：医生端回复 SLA、转诊网络对接范围（本期到"系统内会诊+转诊建议记录"为止？）。
情绪自评工具：用轻量 0–10 自评，还是引入标准量表（量表化与焦虑风险权衡，须医学/伦理确认）。
增值礼物形态：孕期结束输出的具体形式（数字纪念册/导出报告）与隐私同意流程，本期是否仅打地基（数据湖归一）而输出列 V2。
危机信号处置 SOP：情绪危机/自伤表述的即时人工介入与转介流程（内容安全）。

确认本设计后：①回写 0-req-PCM.md（REQ-D1~D6）与 1-prd-PCM.md（更新 §5.1 执行流、功能清单、RBAC）；②在 2-task-PCM.md 落 T-D.* 任务；③按 MVP 开始实现。

26 KiB Raw Blame History Unescape Escape